企業名稱 | | ||||||||||
單位地址 | | ||||||||||
企業性質 | □國有 □集體 □私營 □外資(含外資控股) | ||||||||||
固定資產 | 萬元 | 產值 | 萬元 | 銷 售 額 | 萬元 | ||||||
從業人員 | 人 | 安全管理人員 | 人 | 生產企業危險 工序作業人員 | 人 | ||||||
法定代表人 | | 電 話 | | 經營企業倉庫 保管守衛人員 | 人 | ||||||
聯 系 人 | | 電 話 | | 傳 真 | | ||||||
手 機 | | 電子信箱 | | ||||||||
1.本次申請: □一級 □二級 | |||||||||||
2.如果企業是某集團公司的成員單位,請注明集團公司名稱: | |||||||||||
3.如果已取得質量或環境等管理體系認證證書,請注明證書名稱和發證機構: | |||||||||||
4.本企業安全標準化牽頭部門: | |||||||||||
5.本企業安全標準化自評小組主要成員(廠長/總經理、主管廠級領導、安全標準化牽頭部門負責人、安全員) | |||||||||||
| 姓名 | 職務/職稱 | 聯系電話 | 備注 | |||||||
組長 | | | | | |||||||
成員 | | | | | |||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
| | | | ||||||||
1.本企業生產(經營)的主要產品名稱、級別、規模 | |||
產品名稱 | 產品級別 | 年生產/經營 規模(箱/噸) | 備 注 |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
2.近三年本企業發生重傷、死亡或其它重大爆炸事故和職業病的情況: | |||
3.近幾年本企業安全管理狀況(主要管理措施及主要業績): |
1. 企業在提交申請書時,應附如下文件資料: ◇企業基本情況簡介 ◇煙花爆竹安全生產許可證(或經營許可證)復印件 ◇工商營業執照復印件 ◇安全標準化管理制度清單 ◇安全生產組織機構及安全管理人員名錄 ◇相關人員培訓合格資質證明復印件 ◇從業人員工傷保險證明復印件 ◇特種設備清單和檢測合格證明復印件 ◇事故應急救援預案 ◇工廠平面布置圖 ◇工房和主要生產設備、消防設施、化工原材料清單 ◇主要產品技術文件(包括產品結構圖、藥物主要成份、工藝流程、產品標準)(僅限生產企業提供) ◇主要產品和煙火藥劑安全性能檢測報告(僅限生產企業提供) ◇事故記錄和隱患整改記錄等其它相關資料 ◇安全評價報告提出的問題和整改、驗收及結論性意見 ◇自評分值匯總表 ◇自評報告 ◇考評機構需要的其它材料 |
2.企業是否同意遵守考核評級要求,并能提供考評所必需的真實信息。 □是 □否 |
3. 企業自評得分: |
4. 企業自評結論: 法定代表人(簽名): (申請單位蓋章) 年 月 日 |
1.縣級安全生產監督管理部門審查意見: 簽字 (蓋章) 年 月 日 |
2.市級安全生產監督管理部門審查意見: 簽字 (蓋章) 年 月 日 |
3.考評機構考評意見: 簽字 (蓋章) 年 月 日 |
4.備注: |